Синдром Гийена-Барре: этиология, клиника, лечение

Синдром Гийена-Барре (далее – СГБ) – остро протекающее воспалительное заболевание с множественным поражением нервных волокон, входящих в состав периферических нервов, нервных корешков и черепных нервов. Другие названия этого заболевания – острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия, острый идиопатический полиневрит, восходящий паралич Ландри, синдром Ландри-Гийена-Барре-Штроля.


Частота заболевания составляет 3-5 случаев на 100 тыс. населения. В основном страдают возрастные группы 15-35 лет и 50-75 лет, хотя отмечены случаи СГБ в 2 мес. и в 95 лет. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины, соотношение между пациентами обоего пола составляет 1:1,1-1,7. СГБ не свойственны расовые, географические и сезонные различия за исключением некоторых форм, связанных с активизацией кишечных инфекций в южных широтах в летнее время.


Слово «синдром» в названии данной патологии означает, что она не является самостоятельным заболеванием. Скорее всего, это осложнение многих других негативных процессов. Несмотря на то, что данный синдром был описан французскими неврологами Гийеном и Барре еще в 1916 г., точная причина его до сих пор неизвестна. Однако связь СГБ с инфекцией несомненна.

В большинстве случаев неврологическая симптоматика, свойственная СГБ, развивается спустя 1-3 нед. после перенесенных вирусных и бактериальных инфекций. В роли пусковых факторов СГБ часто выступают вирусы гриппа, гепатитов Аи С, энтеровирусы, представители семейства герпесвирусов – вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, вирус простого герпеса. Помимо вирусов СГБ может быть связан с простейшими (возбудители токсоплазмоза и малярии), а также с бактериями, прежде всего, кампилобактериями (Campylobacter jejuni), которые вызывают энтерит и диарею.

Наряду с инфекцией болезнь может быть вызвана вакцинацией от гриппа, кори, краснухи и некоторых других заболеваний. Отмечена связь СГБ с хирургическими вмешательствами, различными травмами, в т.ч. и черепно-мозговыми. Иногда этому синдрому предшествует прием лекарств (антибиотики, тромболитики, контрацептивы). Впрочем, развитие СГБ после использования определенных препаратов остается спорным – нет четко доказанной причинно-следственной связи. В ряде случаев не удается связать развитие СГБ с какими-либо провоцирующими факторами. Это наталкивает на мысль, что у данного синдрома все-таки сеть конкретная причина, инфекционный возбудитель, который пока не удалось выявить.


Основной механизм негативных изменений в нервных волокнах – аутоиммунный. Инфекционные токсины или другие чужеродные вещества при этом играют роль антигенов, в ответ на которые иммунная система продуцирует антитела. Аутоиммунные реакции характеризуются тем, что выделяемые в ответ на тот или иной фактор антитела, которые призваны нейтрализовать антиген, повреждают собственные ткани организма. Иногда ткань повреждается не самими антителами, а циркулирующими иммунными комплексами (ЦИК), состоящими из антигенов, антител и сывороточных белков.

Почему это происходит, в большинстве случаев неизвестно. Полагают, что в основе аутоиммунных реакций лежат генные мутации. Эти мутации изменяют систему тканевой совместимости человека, отвечающую за распознавание собственных и чужеродных белков. При СГБ аутоиммунные процессы приводят к повреждению нервных волокон. Каждое волокно представляет собой совокупность длинных отростков тросток или аксонов нервных клеток (нейронов). Рядом с аксонами расположены т.н. шванновские клетки. Эти клетки формируют миелиновую оболочку, покрывающую аксоны. Миелин – жироподобное вещество, не проводящее нервные импульсы. Но миелиновая оболочка не сплошная, на аксонах имеются оголенные участки (перехваты Ранвье), через которые распространяются нервные импульсы. Именно благодаря такой структуре достигается высокая скорость проведения импульсов по волокну.

В аутоиммунных процессах при СГБ участвуют клеточные и гуморальные звенья иммунитета. Миелиновая оболочка повреждается антителами, ЦИК, инфильтрируется лимфоцитами и макрофагами, что приводит к ее разрушению, демиелинизации. Лишенный миелина аксон проводит нервный импульс с гораздо меньшей скоростью. При СГБ повреждается не только миелиновая оболочка, но и сам аксон, что приводит к полной утрате проводимости нервного импульса.

 Вместе с аксоном иногда повреждается и тело нейрона. На периферических участках аксона, находящихся ниже места повреждения, развиваются дегенеративные изменения (валлеровское перерождение). Аутоиммунный процесс сопровождается перекисным окислением липидов (ПОЛ) с образованием свободных радикалов, которые дополнительно разрушают миелин и аксоны. При этом активизируются некоторые медиаторы воспаления – биологически активные вещества (прстагландины, простациклины, тромбоксан), которые поддерживают воспалительный процесс.

При СГБ поражаются периферические нервные волокна корешков спинномозговых нервов, черепных нервов, вегетативных ганглиев. Соответственно, неврологические нарушения могут быть чувствительными (сенсорными), двигательными (моторными) и вегетативными. При этом ЦНС (центральная нервная система), включающая головной и спинной мозг, при СГБ не страдает, если не считать дисфункции мозжечка.


Клиническая картина при СГБ формируется с различной скоростью – патологические проявления могут развиваться в течение нескольких недель, дней, а иногда и часов. Поэтому выделяют острое, подострое или хроническое течение СГБ. В зависимости от локализации патологического процесса и степени выраженности тех или иных нарушений выделяют несколько клинических вариантов течения СГБ.

Острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия (ОВДП)
 
Наиболее часто встречающийся или классический вариант с множественным поражением нервных волокон. Болезнь начинается с парестезий – ощущения онемения, похолодания, покалывания. Парестезии вначале носят характер носков и перчаток – отмечаются на периферических участках тела, в области кистей и стоп. Спустя некоторое время, примерно 1-2 сут., к сенсорным расстройствам присоединяются моторные – пациенты жалуются на мышечную слабость. Так формируется парез, неполный паралич, когда частично утрачиваются движения и чувствительность. Степень нарушений может быть различной – от легкого, почти незаметного пареза до почти полного паралича.

Далее парез или плегия (паралич) распространяется восходящим путем, с периферических (дистальных) участков на те, что ближе к центру тела (проксимальные). При этом в патологию вовлекаются все новые и новые мышечные массивы. В итоге частично или полностью утрачивается чувствительность и движения во всех конечностях – развивается тетрапарез или тетраплегия. При этом страдают не только конечности, но и брюшная стенка, грудь, спина. В патологических участках отмечается угнетение сухожильных рефлексов вплоть до их полного исчезновения – арефлексии.

Особенно опасен глубокий парез диафрагмы и мышц грудной клетки, обеспечивающих акт дыхания. Далее вовлекаются черепные нервы. Поражение лицевого нерва сопровождается парезом или параличом мимической мускулатуры, глазодвигательного нерва – параличом соответствующих мышц (офтальмоплегией) со слабостью отведения глазных яблок, диплопией (двоением в глазах) и страбизмом (косоглазием).

Не менее опасно поражение подъязычного, блуждающего и языкоглоточного нервов, берущих свое начало в продолговатом мозге. При этом развивается т.н. бульбарный синдром, проявляющийся параличом мышц полости рта и глотки, нарушением глотания, речи. Этим симптомам сопутствуют расстройства дыхания и кровообращения, обусловленные близостью соответствующих центров в продолговатом мозге. Но, несмотря на всю тяжесть неврологической патологии, сознание пациента сохранено.

Невропатия корешков и черепных нервов при СГБ носит симметричный характер – незначительная асимметрия может отмечаться лишь на начальных этапах заболевания. В некоторых случаях неврологические расстройства начинаются с черепных нервов и с верхних конечностей, и затем распространяются дистально. Неврологическим проявлениям часто сопутствует боль в соответствующих участках. В основе болевого синдрома лежит мышечный, корешковый и невропатический компонент. Боль чаще умеренная, но у некоторых пациентов может быть интенсивной.

У большей части пациентов отмечаются вегетативные расстройства, обусловленные преобладанием как симпатической, так и парасимпатической части вегетативной нервной системы. Соответственно, и симптоматика будет отличаться многообразием. Пациенты предъявляют жалобы на ощущение сердцебиения, одышку, сухость или потливость кожи. Частота сердечных сокращений при этом учащается (тахикардия) или наоборот, урежается (брадикардия) с дальнейшим развитием сердечных аритмий.

АД (артериальное давление), как правило, снижается, особенно после принятия вертикального положения тела (ортостатическая гипотензия). Но возможно и повышение АД (гипертензия). Нарушение мочеиспускания – тоже частый признак, обусловленный дисфункцией мышц-сфинктеров мочевого пузыря. Чаще всего наблюдается рефлекторная задержка, реже – недержание мочи. В последнем случае из-за присоединения инфекции часто возникает уретрит, цистит и пиелонефрит – воспаление мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и почечных лоханок.

Длительная утрата движений при тетрапарезе чревата тромбозом глубоких вен нижней конечностей с большой вероятностью тромбоэмболии, закупорки легочной артерии оторвавшимся тромбом. По окончании острого периода восстановление может быть полным или частичным с т.н. неврологическими дефицитами или остаточными (резидуальными) симптомами утраты чувствительности и движений.

Острая моторная аксональная невропатия

Данный клинический вариант отмечается не более чем в 20% случаев СГБ. Болезнь заявляет о себе продромальным периодом с диареей и другими признаками дисфункции желудка и кишечника. У части пациентов развитию болезни предшествует респираторная инфекция. Болезнь начинается со снижения мышечной силы в дистальных участках конечностей с последующим восходящим распространением и вовлечением черепных нервов. Симптоматика нарастает бурно, в течение нескольких дней, но без сенсорных нарушений. Спустя 1-2 мес. наступает улучшение, но часто отмечаются остаточные неврологические дефициты. В общих чертах этот вариант сходен с классическим течением СГБ, но протекает намного тяжелее, с большой вероятностью инвалидизации.

Синдром Миллера Фишера

Редкий клинический вариант, отмечается не более чем у 5% пациентов. Заболеванию предшествует респираторная, реже – желудочно-кишечная инфекция. В основном синдром Миллера Фишера отмечается у пациентов в возрасте около 40 лет, но могут страдать и дети. Начинается синдром с неврита глазодвигательного нерва и связанных с ним признаков паралича глазодвигательных мышц. Для этого синдрома характерен мидриаз (расширение зрачков), мышечные боли, головокружение и атаксия (нарушение последовательности и координации движений в туловище и конечностях).

Атаксия в данном случае носит мозжечковый характер. Впоследствии патология, как правило, распространяется и затрагивает лицевой и бульбарные нервы с развитием соответствующих симптомов. Сенсорные расстройства и мышечная слабость в дистальных участках выражены слабо, расстройства мочеиспускания отмечаются редко. Все неврологические симптомы развиваются в течение нескольких дней или недель, двигательные расстройства с атаксией прогрессируют быстро. Но восстановление в большинстве случаев полное, и наступает не позднее чем через 2 мес.

Острая сенсомоторная аксональная невропатия

Болезнь начинается с мышечных болей и снижения чувствительности в дистальных участках тела. Затем сенсорные расстройства быстро распространяются на проксимальные участки конечностей и туловища. Утрачиваются все виды чувствительности, глубокие сухожильные рефлексы исчезают. Двигательные и вегетативные нарушения выражены слабо. Восстановление длительное, и в большинстве случаев неполное.


Заподозрить наличие СГБ можно на основе характерной симптоматики и данных анамнеза (развития заболевания у данного конкретного пациента). Обращают на себя внимание сенсорные расстройства по типу носков и перчаток, распространение невритов восходящим путем с исходом в тетрапарез, угнетение сухожильных рефлексов, дыхательные и вегетативные расстройства. При этом в большинстве случаев имеется четкая связь между развившейся клиникой заболевания и перенесенными незадолго до этого вирусными и бактериальными инфекциями респираторного и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Среди объективных методов диагностики СГБ ведущее место принадлежит ЭНМГ (электронейромиографии) и лабораторному исследованию ликвора (спинномозговой жидкости). В ходе ЭНМГ обнаруживается замедление проведения нервного импульса, или даже полное его прекращение в случае аксонального повреждения. В ликворе имеется плеоцитоз (увеличение количества клеточных элементов) и повышение содержания белка. Плеоцитоз выражен слабо, или может вовсе отсутствовать. А вот уровень белка может повышаться существенно. Однако нет прямой зависимости между белковым показателем и тяжестью течения СГБ. Да и сами изменения в ликворе возникают не сразу, а спустя 1-2 нед. после начала заболевания.

Специфические для СГБ изменения в общем и биохимическом анализе крови, мочи отсутствуют. В ряде случаев отмечается ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, повышение уровня печеночных ферментов, и наличие белка и лейкоцитоз в моче. Эти признаки свидетельствуют об инфекционном процессе и сопутствующем гепатите и пиелонефрите. Для идентификации инфекционных возбудителей, возможных причин СГБ, проводят серологические и иммунологические реакции, ПЦР (полимеразную цепную реакцию).

Для выявления дыхательной недостаточности и установления ее степени показана спирометрия и пульсоксиметрия. В ходе этих исследований определяют параметры внешнего дыхания (дыхательные объемы, скорость вдоха и выдоха), а также газовый состав крови. С помощью ЭКГ диагностируют имеющиеся нарушения сердечного ритма.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография головного и спинного мозга в случае СГБ не информативна, т.к. при этом заболевании нет органических поражений ЦНС. Тем не менее, эти исследования тоже представляют определенную диагностическую ценность, т.к. позволяют дифференцировать СГБ от опухолей ЦНС, нейроинфекций, рассеянного склероза, и других заболеваний со сходной симптоматикой.


Учитывая высокий риск осложнений со стороны системы дыхания и кровообращения, которые могут быть фатальными, все пациенты с СГБ лечатся и наблюдаются в отделениях реанимации или блоках интенсивной терапии. Проксимальное распространение пареза иногда происходит очень быстро, порой молниеносно, в течение нескольких часов. Поэтому при первых же подозрительных симптомах (общая и мышечная слабость, дистальные парестезии, одышка) нужно немедленно обратиться за медицинской помощью. При этом пациент не самостоятельно направляется в лечебное учреждение – его доставляет туда бригада скорой помощи.

Этиологическое лечение СГБ, которое могло бы повлиять на причинный фактор, затруднено – ведь сам фактор неизвестен. В основном все усилия врачей направлены на борьбу с осложнениями со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой систем и ЖКТ, которые обусловлены тетрапарезом и поражением черепных нервов.

Примерно у трети пациентов дыхательные расстройства, вызванные параличом мышц грудной клетки, диафрагмы и бульбарным синдромом, требуют перевода на ИВЛ (искусственную вентиляцию легких). Для обеспечения ИВЛ пациента интубируют – проводят специальную эндотрахеальную трубку в просвет трахеи. Через эту трубку в бронхиальное дерево с помощью соответственной аппаратуры нагнетается смесь кислорода и воздуха.

Сама по себе ИВЛ – антифизиологический акт. Но современные аппараты многофункциональны, и позволяют подобрать параметры вентиляции с минимальным дискомфортом для пациента. Ведь ИВЛ при СГБ проводится длительно, на протяжении нескольких дней, недель, и даже месяцев. При этом пациент находится в сознании, и, хотя из-за наличия трубки во рту говорить не может, знаками и жестами помогает медперсоналу корригировать ИВЛ.

Трубка механиче6ски раздражает трахею и может вызвать в ней пролежни. К тому же в ней и в бронхиальном дереве скапливается слизь, что создает предпосылки для развития бронхопневмоний. Поэтому на протяжении всего периода ИВЛ важен своевременный туалет трубки с ее периодической заменой (реинтубацией). В большинстве случаев чтобы избежать пролежней, накладывают трахеостому – отверстие ниже щитовидного хряща, сообщающееся с просветом трахеи. Через трахеостому и проводят ИВЛ в дальнейшем. Дыхание при СГБ восстанавливается постепенно, и так же постепенно уходят от ИВЛ. Вначале ее заменяют вспомогательными режимами, а затем и вовсе переводят пациента на самостоятельное дыхание.

Не менее значимыми для дальнейшего исхода заболевания являются и пищеварительные расстройства, связанные с нарушением акта глотания при бульбарном синдроме. Из-за глотательных расстройств и риска аспирации пищи может возникнуть необходимость в зондовом питании. Желудочный зонд при длительном нахождении в пищеводе тоже может вызвать пролежни. Поэтому при длительно протекающих, на протяжении нескольких месяцев, бульбарных расстройствах накладывают гастростому (желудочный свищ), через которую и осуществляют питание.

Пациенты с тетрапарезами нуждаются в тщательном уходе и регулярной гигиене. В денервированных мышцах очень быстро развиваются пролежни, что требует наличия противопролежневых матрасов. Для предупреждения инфекционных осложнений со стороны мочевыделительного тракта назначают антибиотики, а для профилактики венозного тромбоза – антикоагулянты. При нарушении сердечного ритма и повышении АД назначают гипотензивные, антиаритмические средства. Однако следует учитывать, что пациенты с СГБ в большей степени реагируют на гипотензивные средства, чем многие другие. Даже стандартные дозировки этих средств у них часто приводят к выраженному снижению АД.

Наряду с симптоматическим проводят и патогенетическое лечение, направленное на устранение тех негативных процессов, которые приводят к СГБ. Важным моментом патогенетического лечения является назначение антихолинэстеразных средств (Галантамин, Прозерин), которые улучшают проведение нервных импульсов. Хороший результат дает назначение иммуноглобулинов G и плазмаферез. Иммуноглобулины G связывают антитела, вызывающие патологический иммунный ответ. Плазмаферез – это один из методов аппаратного очищения крови. Заданный объем крови центрифугируется с отделением плазмы, которая удаляется.
Вместе с плазмой удаляются ЦИК, медиаторы воспаления. Объем удаленной плазмы восполняется растворами для внутривенного капельного введения, донорской плазмой. В зависимости от тяжести СГБ проводят от 2 до 6 сеансов плазмафереза. Применение иммуноглобулинов и плазмафереза существенно облегчает состояние пациентов с СГБ, сокращает время проведения ИВЛ и ускоряет восстановление. Но для того чтобы результат был действительно ощутимым, эти мероприятия проводятся с первой недели заболевания.


Сроки реабилитации, как и ее продолжительность, индивидуальны – все зависит от тяжести течения СГБ. Как только острая фаза заболевания прошла, дыхание восстановилось, и неврологические симптомы регрессировали, приступают к массажу и ЛФК (лечебной физкультуре). Все это проводится в щадящем режиме, и не должно утомлять пациента.

В это же время приступают к физпроцедурам (амплипульс, диадинамические токи, магнит), которые призваны окончательно устранить аутоиммунное воспаление и улучшить нервно-мышечную передачу импульса. Однако тепловые воздействия (ванны, парафин, озокерит) в данном случае противопоказаны. В течение ближайшего года нежно оградить пациента от нервных стрессов, физических нагрузок, перегревания, переохлаждения, простудных заболеваний. В это же время любая вакцинация нежелательна.

Оптимальным вариантом будет восстановление под наблюдением медицинских специалистов, в условиях специализированного реабилитационного центра. Мы предлагаем пациентам с таким заболеванием реабилитацию на базе нового пансиона "Раменское".


Во время беременности отмечается т.н. физиологическая иммуносупрессия. Плод с генами отца является чужеродным по отношению к матери, и, чтобы не было реакций отторжения, активность иммунитета снижается. По этой причине снижается и частота развития аутоиммунных процессов. Поэтому СГБ при беременности возникает редко, но после рождения ребенка вероятность этого заболевания вновь повышается.

Расстройства внешнего дыхания у матери приводят к гипоксии (кислородной недостаточности) плода, что на ранних сроках чревато выкидышами и замиранием беременности. Возникновение СГБ на поздних соках тоже не сулит ничего хорошего. Гипоксия и расстройства кровообращения негативно сказываются на формировании органов и систем у плода. Из-за этого ребенок может родиться с умственными и физическими отклонениями. Поэтому все беременные пациентки с СГБ и дыхательными расстройствами переводятся на ИВЛ с тщательным контролем жизненно важных показателей. Родоразрешение у них осуществляется посредством кесарева сечения.


Стадия прогрессирования клинических проявлений отмечается в течение первых 2-4 нед. заболевания. Затем наступает т.н. плато, когда все изменения остаются на одном уровне. Продолжительность плато – не более 2 нед., после чего идет восстановление. Если же по истечении этого временного промежутка восстановление не наступает, и состояние пациента ухудшается, следует говорить о хроническом рецидивирующем течении СГБ. Рецидивы возникают примерно в 3% случаев этого заболевания.

Исход заболевания может быть различным – от полного выздоровления до летального исхода, который составляет от 3 до 10-15 %. Основные причины смертности при СГБ – дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения при их несвоевременном лечении. Восстановительный период занимает от 1,5 до 2 лет. Если и после этого имеются остаточные явления, то, скорее всего, они будут сохраняться и впредь. Чем острее протекает заболевание, тем больше шансов на полное излечение. Чем старше возраст, тем труднее восстанавливается функция пораженных нервов, и тем чаще отмечаются резидуальные симптомы в виде моторных и сенсорных нарушений с последующей инвалидностью.